EMBASSY OF INDIA / EMBAJADA DE LA INDIA, CARACAS
VISA APPLICATION FORM / PLANILLA DE SOLICITUD DE VISA
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For official Use (Unicamente para uso oficial) Visa No.: ___________ Date : ___________ Valid till: ___________ |
Receipt No:. ___________ Date:. ___________ US$/Bs. ___________ (cash/cheque) Visa Period: ___________ Visa Type: ____________ |
Please Affix two Photographs here/ Favor colocar dos fotografÌas |
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Name/ Nombre Mr./Sr. Mrs/Sra. Miss/Srta |
Last Name/ Apellidos _________________________ First Name/ Primer
Nombre ____________________ Second Name/ Segundo Nombre________________ |
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Previous name/ Nombre anterior si lo tuvo: |
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Fatherís name/ Nombre del Padre |
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Fatherís name/ Nombre de la madre |
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Husband's name/ Nombre del esposo |
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Place of Birth/ Lugar de nacimiento |
City / Ciudad :___________________________________ State / Estado :__________________________________ Country / Pais:___________________________________ |
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Date of birth/ Lugar de nacimiento |
Day/Dia Month/Mes Year/Año |
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Address/ Direccion |
____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ ________________TelNo |
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Profession/ Profesion |
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Passport particulars/ Detalles del pasaporte |
Passport No./ No. Pasaporte __________________ Date / Fecha
de Emisión: __________________ Issued by/ Emitido por:
__________________ At/ En: __________________ Expiring on/
Expira: __________________ |
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Children included in the applicantís passport. Niños incluidos en el pasaporte del solicitante. (To be filled only when children are accompanying the applicant/ Llenar solo cuando niños acompaÒen al solicitante.) |
Name/ Nombre: _________________ Place & Date of Birth/ Lugar y Fecha de Nacimiento: _________________ Sex/ Sexo: _________________ Relationship/ Parentesco _________________ |
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Present nationality/ Nacionalidad actual |
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Any other nationality/ Alguna otra nacionalidad |
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Whether visa has been refused previously? Le ha sido negada la visa alguna vez? |
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Details of previous visits to India, if any Si ha visitado India anteriormente. Fechas |
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No of Entries/ No. de entradas |
Single/Unica: Multiple/Multiple |
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Period of Visa/ Duración de la visa: |
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Countries from which entry into India will be made/ Desde que país entrara a India. |
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Purpose of Journey/Proposito del Viaje: |
Transit/ Transeunte Student/ Estudiante Tourist/
Turista Business / Negocios Any other/ Otro: |
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Places in India proposed to be visited/ Lugares que visitara en India |
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Approximate date of departure from this country/ Fecha Aproximada de salida de este país |
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Date of arrival in India/ Fecha aproximada de llegada a la India |
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Port of first entry into India/ Ciudad de entrada en India |
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Port of final departure from India/ Ciudad de salida de India |
I, _______________________ hereby undertake that I shall utilize my visit to India for purpose for which visa has been applied and shall not on arrival in India, try to obtain employment or set up business or extend my stay for any other purpose. I fully understand that if any of the particulars furnished above are found to be incorrect or if any of the information is found to be withheld, the visa is liable to be cancelled at any time.
Yo, ________________________ me comprometo a que utilizar mi visita a India para el proposito que la he solicitado y no intentarÈ buscar trabajo en la India o hacer negocios o alargar mi estadia por cualquier otro proposito. Yo entiendo perfectamente que si cualquier informacion suministrada en esta planilla no es verdad, la visa puede ser cancelada en cualquier momento.
Place & Date/ Fecha y Lugar Signature of the applicant
Firma del solicitante
Declaration to be made by applicants seeking to stay in India for more than one year
Declaración para ser firmada por los solicitantes que desean permanecer en India mas de un año
I hereby undertake that I shall subject myself to a medical test including for AIDS within one month of arrival in India. In case I am found positive for AIDS, I will leave India. (Me Comprometo a someterme a un chequeo medico incluyendo examen de sido en el primer mes de haber llegado a India. De ser encontrado positivo el examen de sida, abandonar India)
Signature of the applicant Firma del solicitante
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This Part to be filled by all applicants except applying for Tourist Visa (Esta parte debe ser llenada por todos los solicitnates excepto los solicitantes de visa de tourista) Whether holding valid ìNo Objection to return to India endorsement and if so, give particulars. (Especifique si tiene algun sello que indique Ninguna objeción para regresar a India y en caso afirmativo especificar los detalles) |
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Names and addresses of two references: Nombres y direcciones de dos referencias: (a) In the country of applicant (En el paÌs del solcitante) 1. 2. |
(b) In India/ En India 1. 2. |
(Signature of the applicant Firma del solicitante)